Essa é mais uma conquista da empresa que, recentemente, consolidou posição de destaque na avaliação de desempenho realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como única seguradora especializada em saúde a receber a nota máxima.

O autor da ação afirma que era assegurado do Bradesco Saúde desde 2001, mas em junho de 2009 precisou se submeter a um exame denominado “Sequenciamento dos Gens” – uma análise molecular de DNA para identificar doenças genéticas. Segundo o autor, como o procedimento era imediato e houve a recusa da seguradora em garantir o atendimento, desembolsou R$ 11.815 reais, valor requisitado no processo.

Em contestação, a empresa de seguros de saúde argumenta que o exame realizado pelo autor não estava previsto na cobertura, por isso foi negada a restituição ao segurado. O Bradesco Seguros se justificou, ao destacar a cláusula do contrato referente a limitações em algumas coberturas.

Para decidir, o juiz ressalta que o contrato de prestação de serviço de saúde somente atinge o seu objetivo e a sua necessária função social quando a cobertura de exames e procedimentos é suficiente para garantir ao consumidor a necessária dignidade, princípio fundamental para a própria existência da República.

Para o magistrado, o exame solicitado pelo segurado era indispensável para a preservação da sua saúde, objeto do contrato firmado entre as partes. “Ainda que houvesse qualquer restrição contratual, esta não poderia prevalecer diante destes princípios basilares contratuais” conclui.

O julgador buscou fundamentos para a decisão na Lei 9.656/98, que exige aos planos de saúde a garantia de todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e exames necessários para o resguardo da saúde dos clientes. Afirma o juiz: “Não pode, sob qualquer pretexto, a ré invocar normas administrativas, para negar cobertura a exames essenciais”.

O pedido do autor foi julgado procedente para condenar a Bradesco Seguros a restituir ao autor a quantia desembolsada, corrigida monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês.

Fonte: Âmbito Jurídico

Desde 01/12/2007 a Bradesco Saúde disponibilizou uma  ferramenta para acompanhamento de reembolsos, o cliente poderá visualizar as solicitações de reembolso através do site www.bradescosaude.com.br.

Segue abaixo o passo a passo para conseguir este acesso:

- Acessar a pagina da web e clicar em acesso exclusivo “segurado”
- Digitar o numero do cartão completo
- Clicar no link “Consulta do Reembolso Médico”
- Clicar em “alterar e-mail”, pois a senha será enviada ao endereço fornecido por você.

Se você tem mais dúvidas você pode entrar em contato pelo telefone 0800 -701-2700 e pelo twitter @BradescoSaude e pelo @alobradescoseg.

Está mais dinâmico e atual. Será que as operadoras e seguradoras estão enxergando a Web?

Devemos “questionar a decisão da operadora por escrito e, caso ela não solucione o problema de forma amigável, podemos discutir a questão no poder judiciário” disse Hilma Araújo, do atendimento do Procon.

O Juizado Especial Civel atende pessoas físicas e pequenas empresas que foram prejudicadas, desde que a causa não ultrapasse 40 salários mínimo. Caso o valor seja até 20 salários mínimos, não há necessidade da contratação de um advogado.

Estamos aguardando uma posição da ANS agora.

A melhora dos resultados veio do fim da venda de apólices para pessoas físicas e de forte corte de custos. Para 2007, o foco das seguradoras são as pequenas e médias empresas.

A notí­cia da venda da carteira de clientes pessoa fí­sica da Porto Seguro para a Amil gerou grandes discussões no mercado de seguro saúde brasileiro, assustou boa parte dos titulares de planos individuais de saúde privados e trouxe dúvidas sobre como proceder nesse caso.

Segundo rumores, depois de comprar a carteira de planos individuais da Porto Seguro, a Amil teria o mesmo objetivo na direção da Marítima ou da SulAmérica. No caso da Marítima, trata-se de uma operação ainda mais relevante, segundo a publicação Relatório Reservado. Os seguros individuais rendem à Marítima R$ 250 milhões anuais, ante R$ 150 milhões da carteira da Porto.

Fonte

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autorizou, em 24 de outubro, a venda da carteira de apólices de seguro saúde de clientes individuais da Porto Seguro para a Amil Assistência Médica Internacional. De acordo com o contrato firmado em 10 de outubro, a transferência da carteira será efetivada em 1º de dezembro de 2006.

Para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a possibilidade de livre negociação de carteiras de planos de saúde de operadoras saudáveis, sem qualquer tipo de anuência do consumidor, fere seu direito de escolha assim como suas prerrogativas contratuais.

Ainda que as condições da ANS sejam respeitadas, fazendo com que a Amil mantenha, integralmente, as condições vigentes das apólices transferidas, sem restrições de direitos ou prejuízos para os beneficiários, não basta para garantir a integridade dos direitos dos consumidores contratantes da Porto Seguro. Experiências anteriores de alienação de carteira em que houve compromisso da adquirente de manutenção de coberturas e rede credenciada mostram que na prática isso não aconteceu. O caso da venda da Interclínicas para a Saúde ABC é mais uma vez um bom exemplo, diz a nota do Idec.

Direitos preservados
Para casos como esses, é necessário que o consumidor esteja ciente de que, em respeito ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Resolução 112/05 da ANS, as operadoras são obrigadas a:

1. manter integralmente as condições vigentes dos contratos sem qualquer restrição de direitos ou prejuízo aos beneficiários;

2. não impôr carências adicionais;

3. não alterar cláusulas de reajuste ou data do aniversário dos contratos;

4. manter a rede credenciada e, havendo alteração da rede credenciada ou referenciada, respeitar o que dispõe a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9656/98, art. 17): enviar carta aos consumidores com 30 dias de antecedência e substituir o prestador por outro equivalente;

5. não interromper a prestação do serviço de assistência médica hospitalar, principalmente para casos de internação ou tratamento continuado.

6. Enviar correspondência aos consumidores comunicando a transferência da carteira.

Fonte: Reporter Diário

A Amil lançou um questioná¡rio com 28 perguntas e respostas sobre a compra da carteira de clientes da Porto Seguro. Uma excelente iniciativa de esclarecimento e respeito com os clientes.

1 – Por que a Porto Seguro esta transferindo sua carteira de planos de
saúde individual?

Há pouco mais de cinco anos, a Porto Seguro Saúde deixou de comercializar seguros individuais. Para manter a qualidade no atendimento esta carteira está sendo transferida para a Amil.

2 – A Porto Seguro vai alienar sua carteira de plano empresa?

Não. Este será o foco de investimento e crescimento na área de Seguro Saúde.

3 – A Porto pode decidir vender sem antes consultar seus clientes?

Sim, desde que respeitado a legislação da ANS e sua aprovação, uma vez que todos os seus direitos são obrigatoriamente mantidos, sem qualquer tipo de prejuízo.

4 – Isto foi aprovado pela ANS?

Sim, seguindo todas as regras determinadas pela RN 112, sendo esta decisão autorizada pela da ANS em 23 de outubro de 2006.

5 – Qual o número de clientes que estão sendo transferidos para a Amil?

São cerca de 23.000 contratos com aproximadamente 41.000 beneficiários.

6 – Por que transferir para a Amil?

Pela segurança que isto representa para todas as partes envolvidas: Porto, seus clientes e mercado. O Grupo Amil, tem tradição, credibilidade e sucesso em cuidar de carteiras de planos individuais.

7 – Por que a Amil está aceitando a transferência?

Por estar de acordo com seu foco de crescimento com qualidade e pela certeza que atenderá a todas as expectativas dos clientes desta carteira de planos individuais.

8 – A Amil é uma seguradora?

Não, a Amil é uma operadora de saúde, atuando com produtos tanto de rede credenciada como de reembolso.

9 – Como ficam os meus direitos?

Todos os direitos contratuais serão mantidos, sob todos os aspectos: legais e dos serviços de atendimento.

10 – Estou com uma autorização de internação dada pela Porto, a Amil vai
honrar?

Sim. A AMIL providenciar por você toda a regularização dos documentos que garantam o seu atendimento.

11 – Como fica a rede referenciada do meu plano, vou perder algum dos
hospitais, médicos ou laboratórios?

A inteção da AMIL é manter a mesma rede médico-hospitalar, relacionada ao seu plano. Acreditamos ser este um desejo praticamente de todos os prestadores de serviços de sua rede, pela importância que a Amil representa entre as grandes operadoras do paÃís, e pela importância que certamente você representa para eles. Caso o referenciado optar pelo não credenciamento você será atendido e solicitará reembolso a Amil.

12 – Vou ter direito à rede da Amil?

Sim. A sua rede será exatamente de acordo com o seu plano.

13 – Como fica a minha mensalidade (premio) atual? Pode mudar com o
passar do tempo?

Todas as condições do contrato anterior continuam vigentes a sua mensalidade será alterada pelo que já estava previsto em seu contrato atual, aditivos, lei 9656 ou acordos com a ANS.

14 – Como será o meu reajuste? Pode mudar com o passar do tempo?

Será realizado nos percentuais e nas condições contratuais, aditivos e acordos com a ANS.

15 – Como fica a minha remissão?

Exatamente igual ao do contrato original e demais condiçõees.

16 – O que fazer se eu não quiser mudar para a Amil?

A Amil sempre teve no respeito a liberdade de escolha, um dos seus princípios. Desta forma o cliente terá todo o direito de mudar para outra operadora, porem apenas a AMIL poderá garantir a manutenção de todos os seus direitos, preço e a mesma qualidade da Porto Seguro.

17 – Como fica o meu direito a reembolso?

Exatamente igual ao do contrato original, com os mesmos valores, os mesmos prazos e procedimentos para solicitação.

18 – Vou usar a mesma carteira de identificação? Se muda, quando vou
receber?

Você vai receber uma nova carteira de identificação da AMIL, que será importante para o acesso à rede credenciada, contatos com Amil, etc. Será entregue pelo correio durante o mês de novembro com validade a partir de 1 de dezembro.

Caso não receba a carteira da Amil até 1 de dezembro,  é importante saber que a sua carteira atual de identificação da Porto permitirá que você seja atendido e terá validade até 31/12/2006.

19 – Vai mudar o nome do plano?

Não. O nome anterior será acrescido da palavra AMIL (ex: AMIL-Master).

20 – Vou usar o mesmo orientador medico?

A rede será a mesma, mas você irá receber um novo orientador, que tem as informações referentes à Amil (telefones, site, agências, etc). Enquanto não receber continue usando o da Porto.

21 – Como vou pedir autorizações? Vai mudar o telefone?

Você será informado de como contatar a Amil, através de comunicaçãoo por carta e jornal, durante o mês de novembro.

22 – Vou ter direito ao Resgate da Amil e aos outros aditivos da Amil?

Será uma opção sua por se tratar de um novo benefício, custará um valor adicional que será cobrado por cada membro do seu contrato.  Para formalizar este seu desejo de ter algum aditivo que acrescente alguma cobertura que o seu plano atual não possua, entre em contato com a AMIL a partir de 01/12/2006.

23 – Como fica o meu pagamento por débito automático em conta corrente?

Você pagará por boleto a partir da mensalidade de dezembro a Amil, até que seja ajustado o convenio para débito automático.

24 – Para quem eu pago Novembro?

Para a Porto, exatamente como tem sido feito até agora.

25 – Para quem eu pago Dezembro?

Dezembro é para pagar para a Amil, através de boleto que será enviado.

26 – Quando será o meu próximo reajuste?

O reajuste anual ocorrerá 12 meses após a data do seu último reajuste. Já o reajuste por faixa etária ocorrerá nos prazos e condições do seu contrato.

27 – Como fica o meu bônus?

Exatamente igual ao do contrato original, com os mesmos valores e condições.

28 – Adquiri meu plano antes da regulamentação – isto vai mudar? Vou ter
direito a algum dos benefícios da lei?

De acordo com as normas de transferências de carteiras, os planos terão que manter todas as suas características originais, tanto os anteriores a Lei 9656 como os posteriores a mesma.